一针造影剂化解九旬老人多年肾积水,切除肾脏治肾积水行吗

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原标题:一针造影剂化解九旬老人多年肾积水“疑云”

肾积水不是一个独立的疾病,而是由于尿路梗阻引起的肾脏的病理改变。

90岁的市民于奶奶(化名)既往有冠状动脉粥样硬化心脏病30余年、慢性阻塞性肺病20余年,平时偶尔活动会感到胸闷憋气,常年服降压药。最近两三年,老人每次查体或住院做相关检查,检查报告总是带有”双肾积水表现”字样,家属以为是高血压造成的肾脏改变,对此并没有采取特殊治疗。

肾脏的主要功能是产生尿液使体内的代谢废物经尿路排出体外,调节体内酸碱平衡以及分泌促红细胞生成素等。从肾集合管一直到尿道外口,任何部位的梗阻都会影响尿液的排出而引起肾积水。尿路梗阻的原因很多:小儿以先天畸形为多见,最常见的是肾盂输尿管连接部先天发育异常,无论是否有狭窄都可能因该处输尿管蠕动不良,使尿液不能完全通过而引起肾积水。成人常见的原因为尿路结石、炎性狭窄、肿瘤以及外在的压迫等。腹膜后纤维化以及神经源性膀胱等尿道疾患均可引起双肾积水,老年男性前列腺增生也可引起双肾积水。

8月27日,老人因再发心悸2小时,被紧急送往我院心内科,被诊断为”冠状动脉粥样硬化心脏病、心律失常、高血压3级、2型糖尿病、慢性阻塞性肺病”。完善常规检查,”双肾积水”的检查结果依然在列,而患者肾功能检查结果正常,也没有结石等输尿管梗阻征象。

除先天性肾积水以外,其他原因的肾积水常由检查原发病而被检查出来。而先天性肾积水是在不知不觉的长期过程中逐渐加重着,因而常常没有明显的临床症状。一部分患儿的腹部膨隆或出现明显的包块,或是出现间歇的腹痛,在就医时才被发现。因而,肾积水可以发现于任何年龄。最早在胎儿7~8个月时就有可能经B超发现。发现肾积水后,应当进一步通过静脉及逆行肾盂造影以了解肾脏的功能以及梗阻的部位。对静脉肾盂造影不显影者,放射性核素扫描可以补充估价肾功能受损情况。CT检查能显示肾的大小、轮廓以及肾实质的厚度和功能情况,逆行肾盂造影可以确定梗阻的部位。当然,不是每个病人都要做所有的检查。

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正确估价积水肾脏尤其是巨大肾积水肾的功能,对治疗肾积水是很有意义的。当成人肾积水量超过1000毫升,儿童肾积水量超过24小时尿量的总数,即被确定为巨大肾积水。过去认为,只要对侧肾脏是好的,巨大积水的肾脏都可以被切除。而我们长期的临床实践证明,巨大肾积水相当大一部分(大约70%)的病例经解除梗阻或肾造瘘引流,肾功能可以得到较大程度的恢复。不能单纯以肾积水量的多少来衡量肾脏是否有功能,肾内型肾盂积水由于肾盂不能单独向外扩张,尽管积水量还不是很大,但较早的出现肾实质受压变薄,肾功能严重受损,而肾外型肾盂积水肾盂可以向外扩张,积水量可能会更多一些,肾实质受压变薄也可能不十分严重。静脉肾盂造影不显影不能完全说明肾脏就没有功能,因为静脉肾盂造影肾脏显形情况受很多因素的影响。因此,在治疗巨大肾积水时是切除积水肾还是保留肾,要有一个观念的转变,应当有量化的指标。

放射科学科负责人王国华带领团队阅片

1.通过B超、CT检查判定肾实质的厚度在3毫米以上而手术中见肾实质厚度3毫米以上的区域占50%以上,在解除梗阻、肾盂成形或肾造瘘之后,肾脏可以恢复部分功能,应当保留。

绝大多数高血压患者都可发生不同程度的肾脏改变,最终可导致慢性肾功能不全。心内科邀请放射科会诊,经专家讨论,考虑到患者高龄,不适合做CT增强扫描,决定为患者实施静脉肾盂造影检查。

2.手术中抽取积水尿液测定PH值,在7.1~7.30以下即可保留肾脏。

静脉肾盂造影也称排泄性尿路造影,指经静脉注射显影剂,通过肾排泄到尿路,以观察肾实质、肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的一种全尿路病变检查方法。造影剂注射后需先经肾小球滤过,再经肾小管浓缩成像,可间接了解肾脏的滤过功能和浓缩功能,能清楚地显示肾盂、肾盏及输尿管和膀胱的形态。

3.手术中可以取肾皮质送冰冻活检,正常或接近正常的肾小球占半数以上,可以保留肾脏。

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正常腹X线平片(A)和静脉肾盂造影片(B)

医生为患者于奶奶做静脉肾盂造影检查时发现,老人双肾盂肾盏3分钟显影无扩张,形态正常;双侧输尿管显示佳,引流通畅,10分钟后可见膀胱内显影,输尿管下端显示正常。据放射科主任姜春雷讲,患者静脉肾盂造影未见明显异常,肾盂、尿路通畅,不存在梗阻情况,老人患的是肾盂小囊肿,而非肾积水。长久困扰着患者及家属的疑云终于烟消云散。

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心内科病区副主任兼介入放射科副主任廖锋提醒高血压患者,得了高血压不能一味地吃降压药,而忽视降压药对肾脏带来的副作用,应咨询医生及时调整治疗方案,定期检查肾功能。一旦出现慢性肾功能衰竭时,便已失去了最佳的治疗时机。所以,对于高血压患者来说,肾脏检查不可或缺。肾脏的检查一般分为形态和功能两大方面:形态检查可通过B超、静脉肾盂造影、CT、MRI等进行;功能检查一般只需验血验尿,静脉肾盂造影也可根据显影时间作为功能检查一部分。

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