当妊娠期间遇上急性阑尾炎,阑尾炎的病理诊断

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根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛,
化脓性阑尾炎数小时后疼痛转移到右下腹,并在右下腹有显著的触痛,一般诊断不难,但仍存在20%左右的误诊率。

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澳门新葡亰官网,误诊的原因

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①一些急性阑尾炎的表现不典型。由于阑尾位置不正常,如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相混淆,后位阑尾炎腹部体征较轻,盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状;或者由于阑尾炎的发病较特殊,若阑尾突被异物堵塞或发生扭转,腹痛一开始就位于右下腹,无明显转移过程,且为阵发性,腹部体征不明显,很像是泌尿系结石或肠痉挛。此外,也存在病人的个体因素:病人的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同,老年人反应差,症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度;小儿阑尾相对体积大,就诊较晚,病史也难以询问清楚;孕妇的阑尾向上、向外或向后移位,又有子宫增大,腹部体检也与一般人不同。

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②一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎,如回肠末端憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎,以及某些妇科疾患如急性附件炎、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔,穿孔很快封闭,少量十二指肠内容物流至右下腹部,也可以表现为转移性右下腹痛,而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎、肠蛔虫症,腹型紫瘢等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

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王斌

肇庆市第一人民医院妇产科副主任医师

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病,

其发病率与非孕期相同,

国内资料为0.05%~0.1%。

妊娠各期均可发生急性阑尾炎,

但以妊娠前6个月内居多,

分娩期及产褥期少见。

大部分妊娠期阑尾炎临床表现不典型,

增加诊断难度,

使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。

因此,

早期诊断和及时处理对预后有重大影响。

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阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠相似,其根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处,但随妊娠子宫的不断增大,阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指,妊娠5个月末在髂嵴水平,妊娠8个月末在髂嵴上2横指,妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日恢复到非妊娠位置。
因此妊娠合并急性阑尾炎诊断比较困难。

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而且妊娠期盆腔器官充血,阑尾也充血,炎症发展很快,容易发生阑尾坏死,穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移,难以包裹炎症,一旦穿孔不易使炎症局限,造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜,可诱发子宫收缩,引起流产,早产或子宫强直性收缩,其毒素可能导致胎儿缺氧,甚至死亡,威胁母儿。

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阑尾妊娠早期急性阑尾炎,出现发热、恶心、呕吐、下腹痛,检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现,白细胞总数增高,其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中,晚期急性阑尾炎,因增大的子宫引起阑尾移位,检查时压痛点升高,压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜,阑尾又处于腹腔深处,被增大的妊娠子宫掩盖,使局限性腹膜炎体征不典型。可根据以下几个体征进行判断:

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✦转移性右下腹痛:典型的急性阑尾炎,腹痛开始时多在中上腹或肚脐周围,病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后,腹痛转移到右下腹部,疼痛呈持续性。大约有70~80%的病人有上述腹痛史;

✦胃肠道症状:得了急性阑尾炎,一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘等症状;

✦有显著的压痛点:阑尾炎发作后,一般在右下腹部有一个明显的压痛点,它也是阑尾炎的最重要特征;

✦全身症状:一旦起病,多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严重还会出现发烧,心慌等症状。

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由于子宫增大,使阑尾及大网膜位置改变,临床表现不典型。若医生无丰富的临床经验,易造成误诊、延误治疗,阑尾易穿孔,炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎,脓毒血症甚至感染性休克,胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转,输尿管结石,胆道结石或炎症,右侧急性肾盂肾炎相混淆,只有排除这些情况后才能确诊。
以下是诊断妊娠合并急性阑尾炎的几个主要依据:

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➤妊娠期出现转移性右下腹痛,可伴腰痛;

➤右下腹压痛和反跳痛,随子宫增大,压痛区域升高;

➤可伴发冷、发热,严重时全腹均有压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹水征可阳性;

➤血常规白细胞计数及分类中性升高;

➤排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转,异位妊娠,右输尿管结石、胆囊炎,右侧急性肾盂肾炎。

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若孕妇有以下情况,可作早期诊断时的参考:

➤孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史;

➤ 妊娠后突然出现腹痛,由腹上区或脐周围开始,然后又转移右下腹疼痛;

➤腹痛和触痛的部位较一般为高;

➤外周血白细胞计数增高,体温升高,脉率增快;

➤诊断不能肯定时,可进行B超检查;

➤妊娠期合并急性阑尾炎时,往往其临床表现较轻,但病情和病理改变较重。

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除此之外,还需要与其他疾病进行鉴别:


妊娠早期,患急性阑尾炎,若临床表现典型,诊断常无困难,但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别;


妊娠中期,患急性阑尾炎较多见,妊娠子宫使阑尾明显移位,应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石,急性胆囊炎相鉴别;


妊娠晚期,妊娠子宫充满腹腔,阑尾明显向外上方移位,腹痛在上腹部,需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别;


分娩期,急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别,通过详细询问病史、认真查体和妇科检查,多能作出正确诊断;

☞ 产褥期,阑尾炎需与产褥感染相鉴别。
另外,还需要与急性淋菌性盆腔炎,盆腔积脓等相鉴别。

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发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%,穿孔后的围生儿死亡率达19.4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0.8%。

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鉴于妊娠期诊断的困难性,对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽手术探查指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在手术探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,炎症已局限,B超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行手术探查。

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妊娠合并急性阑尾炎的患者术后首先应卧床休息,避免刺激腹部,注意维持水电解质平衡及营养物质的补充,饮食清淡,监测生命体征,感染征象(如体温、白细胞计数、C反应蛋白、局部体征),同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。其次加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。同时应在早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期则予抑制宫缩治疗,可用β2受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。

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王斌 副主任医师

2006年6月毕业于广州医科大学临床医学专业,2006年7月在肇庆市第一人民医院妇产科工作至今。2014年取得中山大学医学院在职研究生学历,2014年-2015年在中山大学附属第一医院妇产科进修。2016年取得妇产科副主任医师资格。擅长产科急危重症和妇科肿瘤的诊治及妇科微创手术,目前负责并参与多个科研项目,发表科研论文4篇。

来源丨妇产科 王斌

编辑丨宣传科

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